แบบลงทะเบียนผู้สูงอายุ

แบบคำขอขึ้นทะเบียนรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ

เปิดรับลงทะเบียน

ชื่อ-นามสกุล*

เพศ

ชาย

หญิง

อาชีพ

รับราชการ

เกษตรกร

รับจ้างทั่วไป

เจ้าของกิจการ

วันที่เกิด*

เลขบัตรประจำตัวประชาชน

เบอร์โทรศัพท์

รายได้ต่อเดือน

ต่ำกว่า 5000 บาท

6000 - 10000

11000 บาทขึ้นไป

มีความประสงค์ขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุโดยวิธีการดังนี้

รับด้วยตัวเอง

รับเงินสดโดยบุคคลผู้ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ

โอนเข้าบัญชีฝากธนาคารในนามบุคคลได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ

ชื่อธนาคาร

หมายเลขบัญชีธนาคาร